Sehr geehrte Damen und Herren,
erlauben Sie, dass ich Sie – unter Zugrundelegung des im Folgenden Aufgelisteten – um Befunderklärung bzw. vor allem um Therapievorschläge zu einer seit Anfang Feber 2007 bestehenden vermutl. Sinusitis bitte:
Zur Person:
Männlich, 35 Jahre, 1,95 m, 80 kg, Nichtraucher, alkoholabstinent
Evtl. relevante Krankheitsvorgeschichte:
Allergiker (Pollen, Tierhaare, Staub, Milben, Duftstoffe) – macht sich in seltenen Akutphasen durch Atemnot (bsd. durch Katzenhaare) bzw. Juckreiz, Nasensekret, Niesreiz, gerötete, brennende Augen bemerkbar. Spätestens seit der Pubertät keine Behandlung mehr nötig, außer bei Kontakt mit Katzen („Sultanol“-Dosieraerosol, Zyrtec);
Ca. 1999 Sinusitis, die nach längerem unter Einnahme von „Sinfrontal“ zurückging. Seitdem – bis Beginn Feber 2007 – keinerlei Beschwerden der NNH mehr.
Anamnese:
Nach einer Verkühlung mit allen typischen Symptomen (aber kein Fieber) blieb in der Hauptsache eine Art Kopfdruck zurück, der bis heute anhält und sich mitunter zu recht heftigen Kopfschmerzen in der Stirn-Schläfenregion beidseitig auswächst. Ausgeprägte Licht- und Geräuschempfindlichkeit. Bisweilen Probleme mit den Augen (vor allem bei Bildschirmarbeit & Wechsel von Nah- und Fernsehen) in Form eines Druckgefühls der Augen, Augenbrennen, Zwinkern und Augenreiben. Zudem ein Gefühl der Abgeschlagenheit, Konzentrationsschwäche. Außer in der Anfangsphase der Verkühlung kein größerer Sekretfluss (auch keine gelblich verfärbten Sekrete) aus der Nase, vielmehr sind die Nasenschleimhäute heute trocken mit Krustenbildung. Subjektiv keine größere empfundene Atemnot oder Eindruck, die Nase wäre verstopft. Keine Zahnschmerzen.
Seit Auftreten der Kopfschmerzen gab es ca. 3-4 maximal 2 Tage andauernde Phasen der Beschwerdefreiheit – unabhängig von Medikamenteneinnahme. Bisherige Therapiemaßnahmen:
In der Anfangsphase (3.2.2007 ff): Nasivin, Meersalzspray, Einreiben mit Chinaöl, Sinupret forte
Hausarzt verordnet (22.2.2007 ff): ACC Hexal, Coldargan, Xiclav, Parkemed 500 und Omec als Magenschutz – Einnahme des Antibiotikums für die Dauer 1 Woche; Einnahme von Parkemed, Coldargan, ACC Hexal für die Dauer von 10 Tagen. Zudem überweist Hausarzt zu HNO-Arzt und Blutuntersuchung
Ergänzung der therapeutischen Maßnahmen durch langfristige Einnahme von Sinfrontal, Sinupret und Locabiosol (enthält Fusafungin) und bisweilen Aspirin-Einnahme.
Ergebnis der Blutuntersuchung zeigt keine größeren Entzündungen an; HNO-Arzt spricht nach Sichtung der Röntgenbilder und Nachschau in der Nase von einem Abklingen der Sinusitis
Nach Fortbestehen der Kopfschmerzen erneutes Aufsuchen des Hausarztes mit anschließender Durchführung einer CT der NNH Befunde:
Blutbefund 22.02.2007:
Das rote und weiße Blutbild zahlenmäßig und morphologisch im Bereich der Norm.
Blutsenkung nach Westergren: Blutsenkung nach 1h: 4mm; Blutsenkung nach 2h: 8mm
ERY=5,16 HB=15,4 HKT=44,8 MCV=86,8 MCH=29,8 MCHC=34,3 LEU=4090 THR=275 STA=4.00 SEG=47,80 EO=3,80 BAS=2.10 MONO=7.60 LYM=34,80 STABA=164 SEGA=1955 EOA=155 BASOA=86 MONOA=311 LYMPA=1423 BMK_DIFF=Das rote u SK1=4 SK2=8 BZ=102 CHO=251 HDL=59.= CQ=4.3 LDL=174 TGL=90 GOT=14 GPT=13 GGT=12 LDH=116 AP=45 BIL=1.70 HS=3.8 BUN=13.0 CR=0.9 FE=139 FER=75 NA=137 K=3.9 ASL=negative ART=Spontanhar FARBE=gelb DURCH=klar LEUCO=negative PH=6.0 KETONE=negative BILI=0.0 SPEZG=1.020 NIT=negative PROT=netgativ
Bilirubin gesamt: 1,70; Kreatinin Clearance Lockroft: 145.6; Cholesterin 251; Cholesterin-HDL-Quotient 4.3; LDL-Quotient 174
Röntgen – Ultraschall – Befund v. 21.02.2007
Nasennebenhöhlen-Aufnahmen
Die Stirnbeinzellen nicht einsehbar. Die Ethmoidalzellen mit verbreiterten Weichteilen bds. Die Kieferhöhle re komplett verschattet. Helle Kieferhöhle li.
Ergebnis:
Verdacht auf sehr kleine Stirnbeinzellen oder komplett verschattete Stirnbeinzellen. Sinusitis ethmoidalis bds. Sinusitis maxillaris re. Helle Kieferhöhle li. CT der Nasennebenhöhlen v. 15.03.2007
Indikation lt. Zuweisung: Sinusitis seit 4 Wochen, Sinusitis frontalis sin.
Technik: MD-CT, 6x1, sekundäre Rohdaten 1,25/0,8 mm
Rekon; 3/3 mm, axial, coronar, fakultativ sagittal, HR-Auswertung
Nativ/Anzahl Schichten: 264
Ausgedehnte polypoide Schleimhautschwellung mit subtotaler Verschattung des Sinus maxillaris rechts. Nur minimale Schleimhautschwellung am Boden des Sinus maxillaris links. Das Ostium und das Infundibulum bds. frei. Aplasie des Sinus frontalis rechts. Hypoplastischer Sinus frontalis links, welcher von verdickter Schleimhaut völlig aufgefüllt ist. Die restlichen NNH regulär belüftet. Minimale Nasenseptumdeviation nach links.
Ergebnis:
Ausgedehnte polypoide Schleimhautschwellung mit subtotaler Verschattung des Sinus maxillaris rechts, sowie minimale entzündliche Schleimhautaffektion am Boden des Sinus maxillaris links.
Aplasie des Sinus frontalis rechts und hypoplastischer Sinus frontalis links. Vielen Dank im Voraus für Ihre Erklärungen und Therapievorschläge, Mit freundlichen Grüßen, marbach
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